脑炎患儿被输错药后死亡,宜兴市卫健委和涉事医院曾组织家属协商处理此事

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近日,宜兴“脑炎患儿被输错药后死亡”一事经过媒体报道,引发了广大网友的关注。

近日,江苏省宜兴一位市民反映,9 月 8 日,5
岁的儿子朱某因高烧在江苏宜兴市人民医院儿科治疗期间,护士错将医嘱「甘露醇」拿成了「甲硝唑」。等到发现时,一整袋「甲硝唑」已经输入孩子体内。此后孩子病情加重,当天医治无效去世。

据澎湃新闻报道,9月8日,一名宜兴市民带着患有脑炎的儿子前往江苏宜兴市人民医院儿科治疗期。而在治疗期间,护士错将“甲硝唑”当成医嘱的“甘露醇”输入孩子体内。

10 月 13
日,宜兴市卫健委和涉事医院曾组织家属协商处理此事。见面会上,涉事医院院方表示,根据专家进行的事故鉴定,院方只承担「轻微责任」,双方并未达成一致性意见。

因错输药物,该名5岁患儿病情加重,当天医治无效去世。

10 月 14
日,宜兴市卫健委表示,卫健委医政科已就此事介入调查,目前处于医调委层面下的第三方调解,如果家属对调解过程和结果不满意,一方面可申请进行医疗事故责任鉴定,另一方面也可起诉进行医疗损害鉴定。

“甘露醇”错输成“甲硝唑”,患儿抢救无效死亡

对于这起对患儿用错药死亡事件,当事医院也发出通报:

10月15日,这一起输错药致患儿死亡事件有了新进展。宜兴市卫生健康委员会介入调查此事后,发布了《关于朱某某死亡一事
处理情况的通报》。

输注甘露醇误输甲硝唑,患儿之后死亡,此输错药事件给业内外带来很大的震动。对患儿的不幸死亡,医护人员亦深感惋惜和痛心,当事医院也立即做出了处理和反应,并对两名当班护士做出辞退,对相关人员依法依规做出处理的决定。

通报指出,因输错药死亡的患儿最终诊断为急性坏死性脑病,调查也确认当班护士违反了操作规范。目前,宜兴市卫健委等相关部门依据调查结果,辞退了2名涉事违规护士。

前事不忘,后事之师。用错药事件频发,值得基层医护人员深刻自省和反思,并引以为鉴。

患儿的不幸死亡,令人不禁感到惋惜和痛心。输错药致死事件此前亦有引起大众关注,“3个月婴儿被错输2天乙酰谷酰胺”、“孕妇输液药品过期3个月”等事件还历历在目。

用错药事件在基层为什么会频发?

患者前往医院,为的是排除疾病威胁。而医院潜藏的违规行为是对患者生命的不负责,同样置患者于性命危机之中。

发生用错药事件,原因不外乎以下几种:

杜绝违规操作,“三查七对”必不可少!

1.医护人员责任心欠缺:无论医生护士上班时间就要在岗在位,注意力高度集中,不作与工作无关、分心的事情。

为了提醒医务人员认真核对患者信息,避免出现错误。早在50年代,护理专家黎秀芳就提出了“三查七对”,这一护理工作的主要程序制度也逐渐在全国推广并沿用至今。

2.核对环节出了问题:患者用药,从下医嘱、取药、配制、用药时的查对到输液巡视等各个环节,都牵涉到核对,核心制度《查对制度》执行有缺陷、不到位,就会引发用错药事件。

关于“三查七对”,你了解多少?

3.看似、听似、多规药品的存在:有些瓶装、袋装液体,猛一看上去,不容易区分,有很大的相似之处,如字体一样大小,外观、颜色相同,极易造成拿错药的情况。这就是医护人员要面对的看似药问题。除了看似药,临床还有听似药、多规药品的存在,这些药品易混、难记,使用过程中极易出错。

所谓的伟德体育,“三查”,值得是操作前查、操作中查、操作后查。查的内容,则主要关注三个方面。

如何避免用错药事件的发生?

一是,查药品的有效期,配伍禁忌。

这是每一个每天与患者药物打交道的医生护士,都要面对的现实命题。

二是,查药品有无变质、浑浊。

一、强化医护人员责任心教育

三是,查药品的安瓿有无破损,瓶盖有无松动。

用错药事件频发,给基层医护人员也敲响了警钟。

医护人员在临床一线,一定要认真履职,严肃认真对待自己的医疗护理工作,确保医疗护理安全和患者用药安全。

二、严格执行《查对制度》

做好用药安全核查,每个环节都不能放过。

患者的药物从药房,到科室,到摆在治疗台上,被配制出来,再输到患者身上,这中间要经历很多道关口。如果这中间有一人严格进行核对,认真执行《查对制度》,就能发现发错药、配错药、用错药!

因此,每个用药环节,从医嘱查对、药房查对、服药、注射、输液查对,各个关口都要严格按照医疗护理核心制度,认真进行查对。

医嘱查对制度

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